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Assurance Habitation
Nom :
Courriel :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Numéro de téléphone :
Êtes-vous propriétaire de votre propre maison,
d'une unité condominiale ou êtes-vous locataire?
Propriétaire
Propriétaire de condominium
Locataire
Valeur de remplacement estimative de l'habitation (propriétaire seulement)
Valeur de remplacement estimative des biens personnels (propriétaires de condominium et locataires seulement)
Franchise désirée dans cette police :
200$
300$
500$
1000$
Montant de responsabilité civile demandé :
500 000$
1 million de dollars
2 millions de dollars
Avez-vous fait une demande d'indemnité depuis 5 ans?
Oui
Non
Date de naissance du propriétaire :
/
/
AAAA
MM
JJ
Nombre de familles dans le logement :
La propriété est-elle située à moins de :
1 000 pi d'une bouche d'incendie?
Oui
Non
La propriété est-elle située à moins de :
8 km d'une caserne de pompiers d'intervention?
Oui
Non
La propriété est-elle sans protection contre l'incendie?
Oui
Non
Année de construction de la maison :
Si elle a plus de 25 ans, il nous faut les années de rénovation suivantes ...
le toit :
le chauffage :
le panneau de distribution électrique :
la plomberie :
le type de chauffage dans la maison :
Y a-t-il un ou plusieurs poêles à bois dans ou hors de la maison?
Oui
Non
Si oui, le poêle est-il homologué ACNOR et par les ULC?
Oui
Non
La maison est-elle hypothéquée?
Oui
Non
Chalet saisonnier
Adresse :
Ville :
Province :
Code postal :
Année de construction du chalet :
Le chalet est-il utilisé seulement en été / toute l'année :
seulement en été
toute l'année
Est-il protégé ou non contre l'incendie par une caserne de pompiers?
protégé
sans protection
Type de chauffage :
Y a-t-il un ou plusieurs poêles à bois dans ou hors du chalet?
Oui
Non
Si oui, le poêle est-il homologué ACNOR et par les ULC?
Oui
Non
Montant d'assurance demandé : bâtiment, maison d'amis, garage, remise à bateaux, hangar, autre :
Montant d'assurance demandé portant sur le contenu :
Avez-vous fait une demande d'indemnité depuis 5 ans?
Avertissement
